logo
INSCRIPTION
E-mail

info@lacapucine.org

Téléphone

+226 25375375

Burkina Faso, Ouagadougou

Cité CEGECI Oauga 2000

    Fiche d'incription

    1- Elève

    Nom de l'élève

    Prénom(s)

    Date de naissaince

    Lieu de naissance

    SexeFilleGarcon

    NationalitéBurkinabéAutre

    Ecole précédente(nom et adresse)

    2- Famille [Présenter une fiche d'état civil ou le livret de famille

    Père

    Mère

    Nom-prénom (s)

    Adresse

    Téléphone

    Profession

    Employeur

    Tél travail

    Nationalité

    BurkinabéAutre

    BurkinabéAutre

    Situation de famille

    mariéséparédivorcévie maritaleremariéveufcélibataire

    mariéséparédivorcévie maritaleremariéveufcélibataire

    Nom du nouveau conjoint

    Résidence de l'enfant

    ouinon

    ouinon

    Autorité parentale

    ouinon

    ouinon

    Par principe, le père et la mère exercent conjointement l'autorité parentale, sauf dans le cas d'une décision de justice ou d'une famille naturelle. En l'absence d'information remise à la direction de l'école(au moyen d'une copie d'un acte judiciaire tel que la partie du jugement de divorce ou de séparation précisant les modalités de garde de l'enfant, ou une déclaration conjointe ou un acte de communauté de vie), chacun des deux parents a les mêmes droits, notamment pour que l'enfant lui soit confié.

    .En cas de placement chez un tiers:

    Nom et prénom

    Adresse

    Tél

    Lien de parenté éventuel avec l'enfant

    .Frères et soeurs

    Nom & Prénom(s)

    Année de naissance

    Nom & Prénom(s)

    Année de naissance

    .Gardienne de l'enfant (éventuellement)

    Nom et prénom

    Adresse

    Tél

    3-SITUATION MEDICALE-SITUATION D'URGENCE

    .Personnes à joindre en cas de nécessité:

    Nom et prénom

    Tél

    .Médecin traitant à contacter le cas échéant:

    Nom et prénom

    Hôpital/clinique

    Adresse

    Tél

    Le(s) responsable(s) légal(aux) soussigné(s) autorise(nt) le directeur d'école ou l'enseignant à faire pratiquer tous les soins nécessaires en cas d'urgence, notamment une intervention chirurgicale.

    Problèmes de santé,allergies ou contre-indications:

    .Dates des derniers vaccins[présenter le carnet de santé ou un document médical attestant que l'enfant a subi les vaccinations obliglatoires ou justifie d'une contre-indication]

    D.T.Polio

    B.C.G

    4-PERSONNE(S) A QUI CONFIER L'ELEVE

    Ces personnes doivent être présentées à la direction.

    Nom et prénom

    Tél

    5-DECLARATION RELATIVE A L'AUTORISATION DE COMMUNICATION DE L'ADRESSE PERSONNELLE
    A remplir dans le champ votre message
    Je(nous) soussigné(e)(s),parent(s)ou responsable légal(aux)de l'enfant ou personne à qui est confié l'enfant inscrit dans l'école désignée ci-dessus,autorise(nt)n'autorise(nt) pasla communication de mon(notre) adresse personnelle, telle qu'elle figure dans le registre des élèves inscrits

    Votre adresse de messagerie

    Objet

    Votre message